Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Cognome e Nome *NomeCognomeData di nascita *Luogo di nascita *Provincia di nascita *ESTEROAGALANAOAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSBTBZCACBCECHCLCNCOCRCSCTCZENFCFEFGFIFMFRGEGOGRIMISKRLCLELILOLTLUMBMCMEMIMNMOMSMTNANONUORPAPCPDPEPGPIPNPOPRPTPUPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSUSVTATETNTOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVTVVCodice Fiscale *Residente in *NomeCognomeCap e località *NomeCognomeProvincia richiedente *ProvinciaAGALANAOAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSBTBZCACBCECHCLCNCOCRCSCTCZENFCFEFGFIFMFRGEGOGRIMISKRLCLELILOLTLUMBMCMEMIMNMOMSMTNANONUORPAPCPDPEPGPIPNPOPRPTPUPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSUSVTATETNTOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVTVVEmail *Telefono *Occupato/a presso l'Azienda (Ragione Sociale) *L'azienda è sita in *NomeCognomeCap e località azienda *NomeCognomeProvincia azienda *ProvinciaAGALANAOAPAQARATAVBABGBIBLBNBOBRBSBTBZCACBCECHCLCNCOCRCSCTCZENFCFEFGFIFMFRGEGOGRIMISKRLCLELILOLTLUMBMCMEMIMNMOMSMTNANONUORPAPCPDPEPGPIPNPOPRPTPUPVPZRARCRERGRIRMRNROSASISOSPSRSSSUSVTATETNTOTPTRTSTVUDVAVBVCVEVIVRVTVVIBAN AziendaSolo se attualmente occupato/aEmail Azienda (a cui saranno inviate le comunicazioni di bonifico) *A cui sarà inviata la comunicazione di pagamentoIBAN RichiedenteFiglio/a per il quale si richiede il sussidio *NomeCognomeData di nascita del figlio/a *Allega ultime 3 buste paga * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 6 file. Allega prescrizione specialistica * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 4 file. Allega fattura di spesa o ricevuta di pagamento del ticket sanitario * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 4 file. Allega Stato di famiglia aggiornato in esenzione da bollo o Stato di famiglia in autocertificazione con allegato il documento d'identità del richiedente * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 10 file. NotePrivacy Policy *AccettoDichiaro di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personaliInvia
